Febre Amarela

 

Sérgio Setúbal

  Professor Adjunto de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense.

Introdução

A febre amarela é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, transmissível pela picada de mosquitos, caracterizada por febre, vômitos, mialgias, e proteinúria. Nas formas graves (cerca de 10 a 20% dos casos) podem surgir icterícia, manifestações hemorrágicas e a proteinúria pode evoluir para franca insuficiência renal. O agente etiológico, o vírus da febre amarela, é o protótipo do gênero Flavivirus, família Flaviviridae. A maior parte das infecções por este agente resulta em casos frustros ou inteiramente assintomáticos.

Epidemiologia

A febre amarela silvestre existe de forma endêmica e epidêmica na América do Sul e na África. A doença inexiste na Ásia, na Austrália e nas ilhas do Pacífico. A febre amarela silvestre é uma zoonose de macacos, sendo a transmissão entre estes animais realizada através da picada de mosquitos silvestres do gênero Sabethes e Haemagogus, no Brasil, e algumas espécies do gênero Aedes, na África. O homem só é acometido ao invadir o habitat do vetor (desmatamentos, abertura de estradas, etc.), que se cria em coleções de água na copa das árvores. As vítimas em geral são homens adultos, pela maior probabilidade de exposição. Registram-se a cada ano, no Brasil, cerca de 15 a 30 casos confirmados de febre amarela silvestre, mas provavelmente ocorrem muitos mais. Esporadicamente ocorrem surtos de 20 a 50 casos. Um deles registrou-se de 1971 a 1973, com 90 casos e 62 óbitos, abrangendo 30 municípios do Estado de Goiás. A não disseminação da doença para outros estados deveu-se provavelmente à vacinação, em menos de 60 dias, de mais de 80% da população da área afetada. Em 1993 houve outro surto, com 66 casos e 17 óbitos. De 1998 a 2003 a atividade da febre amarela vem se intensificando, especialmente no estado de Minas Gerais.

A febre amarela urbana diferencia-se da febre amarela silvestre apenas sob o aspecto epidemiológico, tratando-se da mesma doença, produzida pelo mesmo agente etiológico. Considera-se a febre amarela urbana como inexistente no Brasil, sendo o último caso registrado no Acre, em 1942. A erradicação da doença deveu-se em grande parte ao combate aos mosquitos vetores. A transmissão se faz de homem a homem, através da picada do Aedes aegypti, sem a participação de qualquer outro animal. Estes mosquitos, cujos criadouros são coleções artificiais de água, estão altamente adaptados à vida urbana. Na África, outras espécies do gênero realizam também transmissão urbana, tais como o Aedes vittatus e o Aedes taylori. A reinvasão das cidades brasileiras pelo Aedes aegypti, e a ocorrência de grandes epidemias de dengue, doença também transmitida por este vetor, torna bastante plausível a ocorrência de novas epidemias de febre amarela urbana num futuro próximo.

 

 

Diagnóstico

Quadro Clínico

O período de incubação varia geralmente entre 3 a 6 dias, mas pode alcançar 10. O início é abrupto, com febre alta, cefaléia, dores musculares, congestão conjuntival, mialgias generalizadas e calafrios. Após algumas horas podem surgir sintomas digestivos: náuseas, vômitos, às vêzes diarréia. Após dois ou três dias de evolução, a maior parte dos casos evolui para a cura espontânea.

Apenas dez ou vinte por cento dos infectados evoluem para formas graves. Estas se apresentam, um ou dois dias depois de uma cura aparente, pela reexacerbação dos sintomas, especialmente digestivos. Pode também não existir o período de remissão. Há dor abdominal alta, diarréia e vômitos, que podem ser hemorrágicos ("vômito negro"). Surge icterícia e alterações hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragias, equimoses, e hemorragias nos sítios de venopunção e nas vias respiratórias. A proteinúria e a oligúria, presentes desde o início, podem dar lugar à anúria, com franca insuficiência renal. Com a evolução, há progressiva insuficiência hepática, com agravamento dos sangramentos e alteração do sensório, até instalar-se o coma.

Exames Complementares

O hemograma mostra, desde o início, leucopenia e neutropenia. O hematócrito pode cair, devido aos sangramentos. A velocidade de hemossedimentação está muito baixa, e não incomumente com valor zero. Ocasionalmente podem detectar-se produtos de degradação de fibrina. Ocorre plaquetopenia. As alterações da coagulação devem-se, entretanto, ao deficit na síntese hepática dos fatores da coagulação dependentes da vitamina K, com prolongamento dos tempos de protrombina e de tromboplastina parcial. As bilirrubinas podem elevar-se discreta ou acentuadamente. As transaminases elevam-se muito desde o início, ultrapassando em geral a marca de 1000 unidades por mililitro. A fosfatase alcalina está geralmente normal. A uréia e a creatinina se elevam na segunda fase, à medida que as alterações hepáticas e metabólicas contribuem para a disfunção renal. Também na segunda fase pode haver hipoglicemia. O sedimento urinário está alterado mas não tem valor diagnóstico. Há, no entanto, albuminuria, que pode, com o passar dos dias, alcançar 300 a 500 mg%. Nos pacientes ictéricos há bilirrubinúria. O líquor cefalorraquidiano não se altera.

O diagnóstico etiológico da infecção se faz pela demonstração da resposta humoral, pelo isolamento do vírus, e, pelo estudo histopatológico do fígado.

Demonstração da resposta humoral: Os anticorpos são demonstráveis no final da segunda semana, quando se utilizam técnicas como a fixação de complemento, inibição de hemaglutinação e neutralização. O MAC-ELISA demonstra anticorpos da classe IgM já na primeira semana, mas mesmo assim a primeira amostra pode não ser reativa. Devem ser obtidas duas amostras de soro com intervalo de quatorze dias. Em todas as reações ocorrem reações cruzadas entre os diversos Flavivirus. No caso do MAC-ELISA, que detecta apenas anticorpos IgM, estas reações cruzadas restringem-se aos casos em que outra infecção por Flavivirus tenha ocorrido há menos de dois meses, pois esta é a duração média dos anticorpos desta classe. Entretanto, em alguns casos de dengue, os anticorpos IgM podem persistir por um ano ou mais.

Isolamento do vírus: Se a primeira amostra de soro for colhida nos primeiros três dias de doença, pode-se tentar o isolamento do vírus. O isolamento pode também ocasionalmente fazer-se em fragmentos de tecido hepático obtidos por ocasião do óbito.

A biópsia hepática confirma o diagnóstico pela demonstração do vírus nos tecidos hepáticos, por imunofluorescência direta, hibridização in situ ou PCR. O estudo histopatológico, já nos primeiros dias de doença, pode sugerir o diagnóstico, embora não seja patognomônico. A biópsia hepática está contra-indicada, em virtude do risco de sangramento. O material hepático obtido no momento do óbito pode, entretanto, ser submetido a exame histopatológico para o diagnóstico retrospectivo. As lesões hepáticas características estão presentes apenas nas fases iniciais da doença; posteriormente, o quadro pode ser confundido com as hepatites virais.

Diagnóstico diferencial

A leptospirose é também doença de início agudo, com febre, mialgias, de carater bifásico, que cursa com icterícia e insuficiência renal. A distinção em bases clínicas pode ser muito difícil. A VHS elevada, a neutrofilia com desvio, e, principalmente, as transaminases pouco elevadas falam a favor de leptospirose.

O dengue é indistinguível de febre amarela em suas fases iniciais. A icterícia é, entretanto, rara no dengue.

As malárias com ou sem icterícia devem ser obrigatóriamente excluídas pela realização de distensão sanguínea seriada, mesmo se o diagnóstico de febre amarela estiver confirmado, tendo em vista a possibilidade de concomitância das duas doenças. A anemia sem hemorragias importantes, a esplenomegalia e as transaminases baixas falam a favor da malária.

As hepatites virais têm início insidioso, e não há geralmente comprometimento renal. O diagóstico de certeza, entretanto, exige a detecção dos marcadores séricos das hepatites virais.

Complicações

A letalidade nos casos graves (ictéricos com manifestações hemorrágicas) de febre amarela, mesmo em boas condições de tratamento, é elevada. Nos doentes tratados em regime intensivo, pode ocorrer superinfecção bacteriana, com peritonites (diálise) e septicemias.

Conduta Terapêutica

Consiste basicamente na reposição da volemia e das perdas sanguíneas. As substâncias vasoativas têm pouco valor. A vitamina K pode ser utilizada. Os antieméticos e antiácidos podem diminuir a ocorrência de vômitos hemorrágicos. A diálise mais indicada é a peritoneal e não deve ser protelada.

Profilaxia

A vacina utilizada no Brasil é de vírus atenuado, da variedade 17-D, pouco encefalitogênica, mas termolábil, exigindo refrigeração. Indica-se para pessoas acima de 6 meses de idade, não gestantes (exceto sob condições de alto risco), e imunocompetentes (pode ser feita nos indivíduos apenas anti-HIV reativos) que penetram no habitat do vetor. Aplica-se também em técnicos de laboratório que trabalham com o vírus, ou em massa, nas populações urbanas, para sustar as epidemias. O recente aumento da incidência de febre amarela na África, onde grande parte dos casos ocorre em crianças, levou a OMS a recomendar a adição da vacina às imunizações de rotina. O reforço se faz a cada dez anos, embora proteção por 35 a 40 anos já tenha sido documentada.

A obtenção de tecido hepático post-mortem (por viscerotomia) nos casos de óbito por doença febril aguda já foi obrigatória no Brasil, e teve grande importância na vigilância epidemiológica não só da febre amarela, mas também de outras doenças como a esquistossomose, leishmaniose visceral, desnutrição e alcoolismo. Seu valor como instrumento de vigilância epidemiológica voltou a comprovar-se no Sul da Bahia, em estudo recente.

O combate aos vetores urbanos é tão importante quanto no caso do dengue (veja - Dengue).

Leitura Recomendada

MARTINS, F.S.V. & SETÚBAL, S. Dengue: Diagnóstico e Tratamento. Informe Técnico nº 3. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, outubro de 1990, 54 p.

MONATH, T.P. Yellow fever. In: STRICKLAND, G.T. Hunter's Tropical Medicine. 7th. ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.

MONATH, T.P. Flaviviruses (Yellow Fever, Dengue, Dengue Hemorrhagic Fever, Japanese Encephalitis, St. Louis Encephalitis, Tick-born Encephalitis). In: MANDELL, G.L., BENNETT, J.E. & DOLIN, R. Mandell Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th. ed., Churchill-Livingstone, New York, 1995.

SETÚBAL, S. Flaviviridae. In: SANTOS OLIVEIRA, L.H. Virologia Humana. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1994.

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